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10．不 整 脈 川 口 秀 明 |
■不整脈の種類
不整脈の種類は幾つかの分類が可能だが，ここでは以下の様に分類し診断法を述べる。
A．徐脈性不整脈
1)洞不全症候群
2)房室ブロック
B．頻脈性不整脈
1)心室性不整脈
a)心室期外収縮
b)非持続型心室頻拍
c)持続型心室頻拍
d)心室細動
2)上室性不整脈
a)心房性期外収縮および頻拍
b)発作性上室性頻拍
c)WPW症候群
d)心房細動・粗動
■外来または入院して行う検査
A．外来で行う検査
12誘導心電図およびHolter心電図
胸部X線写真，心エコー
B．入院して行う検査
外来診断時に重症(致死性危険度が高いもの)と判断された不整脈は入院させ，上記検査に加え，His束心電図等の電気生理学的な検査を行う。さらに必要に応じて，運動負荷を行い不整脈の誘発を試みる。原因疾患の解明のために心臓カテーテル検査，冠動脈造影が必要になることもある。
A．洞不全症候群(sick sinus syndrome；SSS)
洞結節の機能障害によりめまい，立ちくらみ，失神などの症状を伴い，時には心停止により生命の危険に直面することがある。
外来にて，ホルター心電図等でSSSと疑われた場合，入院させ電気生理学的検査によりその重症度を評価し，早急にペースメーカー挿入を含む治療法の決定が必要である。
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不整脈 |
臨床的意義 |
診断法 |
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徐脈性不整脈 洞不全症候群 |
ときに致死的 |
12誘導心電図ホルター 電気生理検査 |
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房室ブロック |
ときに致死的 |
12誘導心電図ホルター 電気生理検査 |
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頻脈性不整脈 期外収縮 |
ほとんど良性 |
12誘導心電図ホルター |
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非持続性VT |
ほとんど良性 突然死の予知** 持続性VTの予知# |
12誘導心電図ホルター 電気生理検査 |
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持続性VT |
高率に致死的 |
12誘導心電図ホルター 電気生理検査 |
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心室細動 |
致死的 |
電気生理検査 |
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(文献2より改編引用) |
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1)頸動脈洞刺激 SSSは頸動脈洞過敏状態である例が多く，心電図モニター下で頸動脈洞マッサージを左右10秒ずつ行うことで3 秒以上の心拍停止がみられる。 |
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2)ホルター心電図 長時間の心電図記録が可能になり，標準12誘導心電図では見落とされる不整脈の検出ができるようになった。 特に臨床症状との関連や最大心停止時間の測定を捉えることはSSSの診断に有用である。 |
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3)運動負荷 交感神経の興奮に対する洞結節の反応をみる方法で，トレッドミル試験などを行い，心拍数の増加が非常に少な い場合はSSSが疑われる。 |
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4)薬物負荷 洞結節は自律神経の影響を強く受けるため，薬物によりその影響を取り除いた上で洞結節の機能を評価するもの である。以下の三つがよく使用される。 (1)硫酸アトロピン投与法 迷走神経の影響を遮断する目的で使われ，硫酸アトロピン0.5～1mgを数分かけて静注し，心拍数の変化をみ る。SSSの場合は，心拍数が投与前の25%増以下，あるいは90拍/分以下である。 (2)イソプロテレノール投与法 イソプロテレノール0.5～3mg/minを投与し，正常ならば25%以上の心拍数増加が認められるが，SSSではそ れ以下である。 (3)薬理学的自律神経遮断法 交感神経と迷走神経の両方を遮断し，洞結節の内因性機能をみる方法である。プロプラノロール2.0mg/kgを 10分で静注し，10分後に硫酸アトロピン0.04mg/kgを2分で静注して得られた心拍数を固有心拍数(intrinsic heart rate：IHR)とする。これを正常者のIHR予測値と比較して判定する。 |
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5)電気生理学的検査 電気生理学的検査の目的は洞結節自動能と洞房伝導能を評価することにある。前者には洞結節回復時間(sinus node recovery time：SNRT)の測定，後者には洞房伝導時間(sinoatrial conduction time：SACT)を測定する。 また，薬理学的自律神経遮断法を組み合わせて評価することもある。 (1)SNRT 心房を一定頻度で一定時間刺激したときのペーシング終了時の最終P波から最初の洞性P波までの時間であり (overdrive suppression test)，SSSでは著明な延長を示す。 (2)SACT 自動能により洞結節で起こった興奮が心房に到達するまでの時間であり，心房早期刺激法(Straus法)と心房 slow pacing法(Narula法)の2種類がある。 (3)薬理学的自律神経遮断法 前記のイソプロテレノールと硫酸アトロピンを組み合わせて行う方法で，内因性洞結節機能を評価する。 |
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(文献1より引用) |
B．房室ブロック
1．房室ブロックの分類
房室ブロックは心電図所見により1度から3度に分類される。1度から3度になるに従い，重症度が高くなる(表3)。
(a)1度房室ブロック：PR時間が0.21秒以上に延長しているが，Pの後にQRSが続いているものをいう。
(b)2度房室ブロック：心房から心室への伝導が時々断たれた場合をいい，2種類に分類される。
(1)Mobitz I型房室ブロック：PR時間が徐々に延長し，ついにはQRSが脱落するもので，Wenckebach型ブロックともいわれる。
(2)Mobitz II型房室ブロック：先行するPR時間の変動無しに突然QRSが脱落するものである。
その他，2度と3度の中間ともいえる高度房室ブロック(advanced A-V block)という用語がある。心房興奮の多くはブロックされるが，時に心室へ伝わるもので，一般的には2：1伝導より伝導比の悪いものをいう。
(3)3度房室ブロック：心房から心室へ伝導が全く途絶えるもので，完全房室ブロックといわれる。心房と心室の興奮が無関係に生じており，心室はブロック部位以下から生じる補充調律により興奮する。
2．外来および入院における診断法
ブロック部位を明らかにすることが重要である。なぜなら，房室結節のブロックは，機能的な要素が多くペースメーカーの植え込みが必要な例が少ない。ヒス・プルキンエ系のブロックは，ほとんどが器質的障害によるものであり，ペースメーカーの植え込みが必要である(表3)。
外来時12誘導心電図およびHolter心電図にてMobits II型以上の房室ブロックを認めた場合早急に入院させ，電気生理学的検査を行い，障害部位を決定すべきである。
表4に示した所見が見られた場合は，房室結節のブロックが強く疑われ，症状が伴わない限り治療の必要はない。
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表4 2度および3度房室ブロック例において房室結節内ブロックが疑われる所見
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