胃潰瘍・十二指腸潰瘍患者の治療はH2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬の出現により治癒率が飛躍的に改善し，急性期入院の適応例は減少してきた。また，近年慢性胃炎，消化性潰瘍，胃MALTリンパ腫，胃癌など多くの消化器疾患において，グラム陰性菌であるHelicobacter pylori(H. pylori)の関与が報告されている¹⁾。特に胃・十二指腸潰瘍患者に対するH. pylori除菌療法は，1994年に米国NIHの｢消化性潰瘍患者は初発，再発にかかわらず酸分泌抑制薬に加えてH．pyloriの除菌治療をおこなうべきである。｣との勧告がで，わが国においても2000年11月1日にH. pyloriの診断と除菌療法が保険適用になり，ますますH. pylori関連疾患に対する認識の重要さが増している。

■確定診断に要する検査(図1)

　診断および病態把握のために実際の診療では，全身状態の把握，問診や診察が非常に大切である。消化性潰瘍患者では，腹痛，悪心・嘔吐，吐血・下血など多彩な症状がみられるが，なかでも特に，心窩部痛に代表される腹痛の種類，性状や程度などを問診により的確に把握する。診察にあたっては，圧痛，筋性防御などの身体的所見ばかりではなく，バイタルサインや貧血などの全身症状の把握も決して怠ってはならない。ショックの有無，出血量，貧血の状態，重症度の把握つまり入院の必要性が推測でき，他の疾患との鑑別などに利用できる。潰瘍歴，基礎疾患，非ステロイド系抗炎症剤，抗血小板薬，抗凝固薬の服用の有無などは消化性潰瘍の診断や内視鏡検査時の生検実施の可否に大変重要である。

　消化性潰瘍の確定診断は上部消化管造影法や上部消化管内視鏡検査であるが，最近は入院適応が考慮されるような病態では緊急上部消化管内視鏡検査を行い，診断とともに必要があれば内視鏡下での治療も同時に施行することが多い。

図1　消化性潰瘍が疑われたときの検査のフローチャート

　専門医にコンサルテーションするポイント

　上部消化管造影法で診断のついた胃潰瘍でも良性・悪性の鑑別は組織検査のできる内視鏡を必ず施行し最終診断をする。最近では内視鏡がスクリーニングとして用いられることが多くなり，生検による胃癌との鑑別もルーチン化している。Borrmann 2型やIII型早期胃癌では良性潰瘍との鑑別は必要であり，胃潰瘍では全例辺縁を生検することが望ましい。出血性潰瘍でも止血後必ず再検時に生検を行う。

　入院適応のポイント(表1)

　臨床的重症度からは，消化性潰瘍の合併症の出血や穿孔は緊急入院の適応であり，速やかな判断による治療法の選択が必要である。そのほか，狭窄や難治性潰瘍，巨大潰瘍による疼痛，悪心・嘔吐などの症状の激しい時や食事摂取不能時は，相対的な入院適応となる。

表1　入院適応のポイント

■病態把握や鑑別診断に要する検査

　来院時の消化性潰瘍の症状は，上腹部痛，吐血，下血，悪心，嘔吐，背部放散痛など多彩な症状がみられるが, これらの症状を有する他の疾患との鑑別が必要となる。病態把握や鑑別診断に要する検査としては，基本的検査のうち末梢血検査，臨床化学検査，血清検査，血液凝固検査，胸部・腹部単純X線撮影，腹部超音波検査が必要である。これらの検査を重症度に応じて組み合わせることが必要である。入院適応の消化性潰瘍の退院時までの検査を表2に示す。

　1)末梢血液検査

　ヘモグロビン(Hb)，ヘマトクリット(Ht)，赤血球数，とくにHbの減少から貧血の有無や程度を知る。血液型および不規則抗体も輸血の準備に必要である。消化性潰瘍に関連する血液疾患の鑑別にも利用できる。

　2)臨床化学検査

　AST，ALT，ALP，gGTなどの肝機能検査や尿素窒素，クレアチニンなどの腎機能検査は肝疾患や尿毒症などのように消化性潰瘍と関連のある基礎疾患の把握として必要であり， 肝機能や腎機能はH2受容体拮抗薬やプロトンポンプ阻害薬の投与量の推計に役立つ⁴⁾。尿素窒素は，上部消化管から出血した血液が腸管で吸収された結果として上昇するもので，出血後数時間で上昇し始め，24時間で最高値に達し，止血後2，3日以内に正常値に復する。また，膵疾患のアミラーゼや心筋梗塞のLD，CKは鑑別疾患に利用できる。Hbに加えて，血清総蛋白濃度(TP), アルブミン/グロブリン(A/G)比，総コレステロール(TC)から，一般状態の把握を推定する。低色素性貧血と血清鉄の低下は慢性の鉄欠乏性貧血が診断でき，鉄剤の投与を考慮する。ショック時には血清電解質の把握も大切である。

　3)糞便検査　

　便潜血検査は明らかな出血の無い時に有効である。

　4)血清検査

　HBs抗原検査，HCV抗体検査，梅毒血清反応などの感染症検査は，再検時の内視鏡検査に必要である。

　5)血液凝固検査

　通常は出血傾向や抗凝固薬服用等の問診でチェックできると思われる。大量出血の重症例においては必要となる。血小板輸血や新鮮凍結血漿で補正しなければならない。

　6)胸部・腹部単純X線撮影

　胸部・腹部単純X線により，穿孔，胆石，腹水，イレウスなどの情報を得る。

　7)腹部超音波検査

　除外診断としての意義は大きく，急性腹症を含めた他疾患(胆石胆嚢炎，膵炎，腹部大動脈瘤，腹水など)の除外が可能となる。

表2　入院時から退院時までに施行すべき検査

■H. pyloriの感染診断²⁾³⁾

　上部消化管内視鏡検査を施行する前には，問診や身体所見とともに少なくとも末梢血検査，臨床化学検査，血清検査は必要である。胃十二指腸潰瘍の診断がなされれば，H. pyloriの感染診断が必要となる。日本ヘリコバクター学会のH. pylori感染の診断と治療のガイドラインの抜粋を表3に示す。侵襲的検査法には迅速ウレアーゼ試験 ，鏡検法，培養法などがあり，非侵襲的診断法として，血清抗体測定，尿素呼気試験，唾液・尿H. pylori抗体測定，糞便中抗原測定などがあげられる。今回，H. pylori感染の診断方法として保険適用された検査法は迅速ウレアーゼ試験，抗体測定法，尿素呼気試験のみであるが，複数の検査法を用いれば精度はより高くなる。それぞれの検査法の長所と問題点を示すが，検査の特徴を熟知し除菌判定に慎重であれば，各施設ごとに利用しやすい方法を用いて判定して良いと思われる(表4)⁴⁾。

表3　H. pylori感染の診断と治療のガイドライン(抜粋)

表4　H. pylori感染の診断法の特徴

■経過観察に要する検査(表5)

　1)内視鏡的な潰瘍の治癒判定⁵⁾⁶⁾

　内視鏡的な潰瘍の治癒判定には崎田・三輪の病期分類がよく用いられている(表6)。S2 stageで治癒した潰瘍は再発しにくい。

　2)除菌治療後のH．pylori感染診断²⁾³⁾

　除菌判定は表3のガイドラインによれば，迅速ウレアーゼ試験，鏡検法，培養法，尿素呼気試験，抗体測定のいずれかを用いて行われる。治療薬中止後4週以降に行い，尿素呼気試験が望ましいとされている。陰性化診断の精度を上げるには，治療中止後6ヵ月，12ヵ月の除菌判定を追加して行うことが望まれる。

表5　経過観察に要する検査

表6　崎田・三輪の内視鏡的病期分類

参考文献

 1) The European Helicobacter pylori Study Group : Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection. The Maastricht Consensus Report. Gut 41 : 8〜13, 1997

 2) 日本ヘリコバクター学会ガイドライン作成委員会 : H. pylori感染の診断と治療のガイドライン. 日本ヘリコバクター学会誌 2(Suppl): 1〜12, 2000

 3) Helicobacter pylori治験検討委員会 : Helicobacter pylori治験ガイドライン. 日消誌 96 : 199〜207, 2000

 4) 福田能啓, 下山孝 : Helicobacter pyloriの感染診断. 消化器疾患の臨床検査(川崎寛中編), メジカルビュー社, 2000. p36〜41

 5) 崎田隆夫, 他 : 悪性潰瘍の内視鏡診断―早期診断のために―. 日消誌 : 984〜989, 1970

 6) 加藤元嗣, 浅香正博 : 胃潰瘍, 十二指腸潰瘍(ヘリコバクター). 臨床医 26(増刊号): 306〜309, 2000

(平成13年3月脱稿)