慢性腎不全

29．慢性腎不全

島　田　久　基，下　条　文　武

■確定診断に要する検査(図1)

　慢性腎不全の確定診断には，腎機能低下の確認だけではなく，全身状態の把握や，原疾患の推定も合わせて行うことが必要である。

　自覚症状は，軽症の慢性腎不全例では，夜間尿や労作時の動悸息切れ，浮腫などが見られるが，無症状のこともある。進行例では，食欲不振，嘔気，嘔吐などの消化器症状や，乏尿，呼吸困難，全身痙攣，不随意運動，意識混濁などが見られる。

　慢性腎不全の確定診断は，血清のUN(BUN)，Crの上昇を確認することでなされるが，筋肉量の少ない女性や老年者などでは，腎機能が低下してもCrがあまり上昇しない例もあり，Ccrの測定が重要である。全身状態の評価には，末梢血液検査，胸部X線写真，血液ガス分析などの検査が欠かせない(表1)。腎不全の原因疾患は多岐にわたり，鑑別のための検査を臨床所見に基づいて選択する(表2)。急性腎不全との鑑別には，原疾患の有無や最近の尿所見の経過，腎性貧血の有無，腎の萎縮の程度が参考になる。

■フォローアップに最低限必要な検査

　慢性腎不全の原因が明らかで，腎不全の進行がゆるやかであれば，外来で経過観察が可能であるが，①原疾患が不明で，腎機能が進行性に低下するとき，②降圧治療が不十分のとき(1日蛋白尿が1g以上の中等度腎機能低下群では，60歳以下の場合，125/75以下が目標となる)などは専門医にコンサルテーションが必要になる。専門医への紹介はできるだけ早期に行うことが望ましいが，Ccrが30ml/min以下になれば，透析療法の教育，準備(シャント造設など)が必要であり，必ずコンサルテーションを行う。老人やリウマチ性疾患などで筋肉量の少ない場合には，Crが1～2mg/dl台でもCcrが30ml/min以下に低下していることは稀ではなく，Ccrの積極的な測定が望まれる。

　一般に，入院中は，週1ないし2回以上の血清生化学(UN(BUN)，クレアチニン，尿酸，Na，K，Cl，Ca，iP)の検査を行う。感染症，食欲低下，腎毒性薬剤の使用，脱水の時や，降圧・利尿薬の種類や量を変更した時には，腎機能の急激な低下や電解質の乱れが起きやすいので，さらに頻回に検査を行う。体重増加や浮腫の増悪があれば，胸部X線写真や血液ガス分析で肺水腫，低酸素血症のスクリーニングを行う。外来フォローアップ中は，腎機能が低下するに従い，検査頻度も増やすことが必要であり，Crが3～4mg/dl 以上(あるいはCcrが30ml/min以下)の例や腎機能低下スピードの速い例では，毎回診察時に血清生化学検査で腎機能を評価したい。体重の変化や浮腫の程度に留意し，胸部X線写真，血液ガス分析を行い，肺うっ血を早期発見するよう心がける(表3)。慢性糸球体腎炎，糖尿病などの原疾患のコントロールの評価も重要である。

　透析導入のための入院時には，上記の検査に加え，腎性貧血や腎性骨異栄養症に対する検査も行っておく(表4)。透析導入後の慢性維持透析患者は，外来治療を行うが，フォローアップ検査として，透析効率や栄養状態の評価の他にも，心血管系，骨関節系，内分泌系，悪性疾患，感染症(特に結核)などの合併症のスクリーニングを定期検査に組み入れる(表5)。

図1　慢性腎不全　検査手順

表1　全身状態の評価のための検査

検査項目	検査の主な目的
末梢血液検査(WBC^#，RBC^#，Hb^#，Ht^#，血小板数^#)	貧血の程度
血清生化学(総蛋白^#，UN(BUN)^#，クレアチニン^#，尿酸^#，Na，K，Cl， Ca，iP，Mgなど)	腎機能、電解質異常
胸部X線写真^#	肺うっ血，胸水，心拡大の有無
血液ガス分析	代謝性アシドーシスの程度，低酸素血症の有無
^#日常初期診療における臨床検査の使い方　基本的検査(案)¹⁾ の基本的検査(2)に含まれるもの

表2　腎不全の原因を知るための検査

検査項目	考えられる原疾患
尿検査(一般^#，沈渣^#)，1日蛋白尿	慢性糸球体腎炎
尿中b 2ミクログロブリン，尿中NAG	間質性腎炎
抗核抗体，抗DNA抗体，IgG，IgA，IgM，C3，C4，CH50	膠原病とくにSLE
尿糖^#，FBS，HbA1c*，眼底所見	糖尿病
MPO-ANCA*	ANCA関連腎炎
クリオグロブリン*	クリオグロブリン腎症
腎エコー	多発嚢胞腎，閉塞性腎症など
中間尿培養，排尿時膀胱造影	尿路感染症，逆流性腎症
下線は必須の検査 ^#日常初期診療における臨床検査の使い方　基本的検査(案)¹⁾の基本的検査(2)に含まれるもの *慢性腎不全で保険適応のない検査

表3　保存期慢性腎不全のフォローアップ中に最低限必要な検査

検査	入院	外来
血清UN(BUN)，クレアチニン，尿酸，Na，K， Cl，Ca，iP	1～2/週	1/1～2月(腎機能低下が進めばさらに頻回に)
検血	1/1～2週	1/1～2月
胸部X線写真	1/月	体重増加あるいは浮腫増強のとき
血液ガス分析	適宜	適宜

表4　血液透析導入時の検査(文献2)より一部加筆)

尿検査

便検査(ヒトHbを含む)

末梢血液検査(WBC，RBC，Hb，Ht，血小板数，WBC分画，網状赤血球*)

血液生化学検査(UN(BUN)，クレアチニン，尿酸，Na，K，Cl，Ca，iP，Mg，b 2 microglobulin)[透析前後]

IgG，IgA，IgM，C3，C4，CH50，Fe*，UIBC*，フェリチン*，Cu*，HBsAg，HBsAb*，

intact PTH*，アルミニウム，オステオカルシン*

ツ反*，心電図，腹部X線検査，血液ガス分析

胸部X線検査[透析前後]

心エコー*，腹部エコー，神経伝導速度*

骨X線検査*(頭蓋骨：2方向，手骨：普通の条件，軟線撮影，頚椎・腰椎：2方向，

　　　　　　骨盤，肩関節：正面，肘・膝・足関節：2方向)

骨塩定量*，眼底検査

*慢性腎不全で保険適応のない検査

表5　透析導入後のフォローアップのための検査(文献2)より一部加筆)

検査	検査項目		頻度
末梢血液検査	WBC，RBC，Hb，Ht，血小板数	透析前	2週ごと
血液生化学検査	UN(BUN)，クレアチニン，尿酸，Na，K，Cl，Ca，iP，Mg	透析前後	1ヵ月ごと
	CRP，総蛋白，蛋白分画，AST(GOT)，ALT(GPT)，ALP， LD(LDH)，総コレステロール，HDL-C，TG，amylase	透析前	1ヵ月ごと
血液ガス分析		透析前	3ヵ月ごと
胸部X線検査		透析前後	3ヵ月ごと
心電図		透析前	3ヵ月ごと
特殊検査	Fe，UIBC，フェリチン，intact PTH，b 2 microglobulin	透析前	3ヵ月ごと
	オステオカルシン，HBsAg，HBsAb，HCV，骨塩定量*	透析前	6ヵ月ごと
	Cu，CEA，AFP，CA19-9，HbA1c*，血糖	透析前	1年ごと
	IgG，IgA，IgM，C3，C4，CH50，Free T3，Free T4，TSH*
	骨X線検査*
	神経伝導速度，便検査(ヒトHbを含む)，心エコー
	身長測定，視力，眼底検査，ツ反*

*慢性腎不全で保険適応のない検査

■退院までに施行すべき検査

　Cr3～4mg/dl以上での例では，骨塩定量，intact PTHの測定をしておくと，その後の腎性骨異栄養症の治療の目安になる。

参考文献

1) 日常初期診療における臨床検査の使い方　基本的検査(案) : 日本臨床病理学会｢日常初期診療における臨床検査の使い方｣小委員会　編, 1989

2) 下条文武 : 透析患者の検査と管理. 東京 : 中外医学社, 1999. p1～280

(平成13年3月脱稿)